insurance code gaming
காப்பீட்டு விதிமுறைகளை தவறாகப் பயன்படுத்தல், காப்பீட்டுக் குறியீடுகளைத் திரித்தல், காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் வியாதிக் குறியீடுகளை முறைகேடாகப் பயன்படுத்துதல்
தமிழ் விளக்கம்
அமெரிக்க மருத்துவக் கழகத்தால் மருத்துவர்களின் நடைமுறைகள், செயல்முறைகளை ஒரே மாதிரியான பொருளில் புரிந்துகொள்ள உருவாக்கப்பட்ட காப்புரிமை பெற்ற குறியீட்டுச் சொற்கள் உருவாக்கப்படுகின்றன. இது மருத்துவம், அறுவைச் சிகிச்சை, நோய்கண்டறிதல் சேவைகளில் மருத்துவர்கள், குறியீடு தொகுப்பாளர்கள், நோயாளிகள், மருத்துவ சேவைகளுக்கான தர மதிப்பீட்டாளர்கள், மருத்துவப் பணிகளுக்கான நிர்வாகத்தினர், நிதி மேலாண்மையினர் மற்றும் பகுப்பாய்வு செய்பவர்கள் போன்ற அனைவரும் ஒரே பொருளில் புரிந்துகொள்வதற்கு உதவும் சொற்கோவை அல்லது குறியீடு. மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் ஒவ்வொரு நோய்க்கும், நோயாறிதலுக்கும், சிகிச்சைக்கும் குறியீடுகள் கொடுத்து, அதற்கு உண்டான சிகிச்சைச் செலவிற்கான பணத்தைத் திருப்பித் தருவது நடைமுறை. இந்த நடைமுறையை முறைகேடாகப் பயன்படுத்துவதுதான் காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் வியாதிக் குறியீடுகளை முறைகேடாகப் பயன்படுத்துதல் எனப்படுகிறது. இந்த முறைகேடு மூன்று வழிகளில் நடைபெறுகிறது
1.கண்டறிந்த நோயை விட, அதே அறிகுறியுள்ள அதிகச் சிகிச்சை செலவுள்ள நோயாக அதை மிகைப்படுத்திக் (upcoding) காட்டி அதிக பணத்தைப் பெறுவது.
2. ஒரு நோயறிச் சோதனை செய்துவிட்டு, அதைப் பல சோதனைகளாகக் காட்டி (exploding) ஒவ்வொரு சோதனைக்கும் தனித்தனியாக பணத்தை திரும்ப பெறுவது.
3. ஒரே சிகிச்சை அளித்து நோயைக் குணமாக்கிவிட்டு, அது பல சிகிச்சைகளின் மூலம் (unbundling) சாத்தியமானதாக பல்வேறு சிகிச்சைகளுக்கும் பணம் திரும்ப பெறுவது.
1.கண்டறிந்த நோயை விட, அதே அறிகுறியுள்ள அதிகச் சிகிச்சை செலவுள்ள நோயாக அதை மிகைப்படுத்திக் (upcoding) காட்டி அதிக பணத்தைப் பெறுவது.
2. ஒரு நோயறிச் சோதனை செய்துவிட்டு, அதைப் பல சோதனைகளாகக் காட்டி (exploding) ஒவ்வொரு சோதனைக்கும் தனித்தனியாக பணத்தை திரும்ப பெறுவது.
3. ஒரே சிகிச்சை அளித்து நோயைக் குணமாக்கிவிட்டு, அது பல சிகிச்சைகளின் மூலம் (unbundling) சாத்தியமானதாக பல்வேறு சிகிச்சைகளுக்கும் பணம் திரும்ப பெறுவது.
English
The fraudulent practice used by some physicians and health care providers to manipulate the insurance company diagnosis codes to receive more reimbursement than the care actually warrants. Common forms of code gaming include "upcoding" (exaggerating the extent of a disorder so that reimbursement is for a more expensive procedure), "exploding" (performing a series of tests on a single sample of tissue and submitting separate claims for each test), and "unbundling" (submitting to the insurer for several separate treatment procedures when they were actually performed simultaneously and are considered a single procedure). See also common procedural terminology (CPT).